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T閠anos --- Puerto Rico, 2002
Entre febrero y mayo de
2002, el Departamento de Salud de Puerto Rico (DSPR) recibi?
reportes de tres casos de t閠anos, dos de los cuales fueron
mortales. El 鷏timo caso reportado de t閠anos en Puerto
Rico hab韆 ocurrido en 1999. Este informe resume las investigaciones
de estos tres casos, los cuales destacan el hecho de que
los m閐icos y quienes est醤 encargados de los cuidados de
salud deben asegurarse que todos los pacientes han sido
ya vacunados adecuadamente contra el t閠anos (1,2).
Reporte
de los casos
Caso 1.
El 19 de diciembre de 2001, un hombre de 86 a駉s de edad
con historial de hipertensi髇 y enfermedad de la arteria
coronaria (CAD por sus siglas en ingl閟) se lastim?con
una astilla en su mano derecha mientras trabajaba en su
jard韓. El 22 de diciembre, el paciente visit?al m閐ico
para que atendiera su lesi髇. En ese momento, no recibi?
tratamiento con la vacuna toxoide antitet醤ica ni con globulina
profil醕tica inmune al t閠anos (TIG por sus siglas en ingl閟).
Su expediente m閐ico no ten韆 informaci髇 sobre vacunaciones
contra el t閠anos; nunca estuvo inscrito en el ej閞cito.
El 26
de diciembre, el paciente recibi?tratamiento para faringitis
por parte de un m閐ico local. El 29 de diciembre, se present?
a la Sala de Emergencia (SE) con dificultad para hablar,
tragar y respirar y con dolores en el pecho y desorientaci髇
que llevaba ya 2 d韆s. Fue internado a la sala de medicina
general con un diagn髎tico inicial de ataque de apoplej韆.
El 2 de
enero de 2002 el paciente ten韆 rigidez en el cuello e incapacidad
para respirar, lo que requiri?una traqueotom韆 y ventilaci髇
mec醤ica; fue transferido a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) con diagn髎tico de t閠anos. Se le administr?una dosis
de toxoides contra el t閠anos y la difteria (Td); se orden?
la TIG pero no estaba disponible. El 11 de enero, el paciente
recibi?globulina inmune intravenosa no espec韋ica (plasma
recolectada, 7.5 gramos). La atenci髇 m閐ica se complic?
por dos infartos mioc醨dicos, insuficiencia cardiaca congestiva,
un derrame cerebral lagunar, y neumon韆. Muri?el 2 de febrero
.
Caso 2.
El 18 de abril de 2002, un hombre de 68 a駉s de edad con
historial de diabetes mellitus, CAD, y reemplazo de la v醠vula
mitral, sufri?una pinchadura en su pie derecho al pararse
en un clavo oxidado. Su esposa limpi?la herida con un antis閜tico
de superficie (benzalkonium chloride). El d韆 siguiente,
el paciente fue atendido por su m閐ico principal quien le
inyect?cefazolin por v韆 intravenosa y le recet?ciprofloxacin
y oxycodone por v韆 oral. El paciente solicit?una vacuna
contra el t閠anos pero se le dijo que la vacuna no estaba
disponible. El paciente no sab韆 si hab韆 sido vacunado
anteriormente contra el t閠anos; nunca estuvo inscrito en
el ej閞cito.
El 22
de abril, el paciente se present?a una SE quej醤dose de
dificultad para tragar, ligera dificultad para respirar,
dolor abdominal, dolor en la garganta, y rigidez mandibular.
Un examen f韘ico determin?que ten韆 trismo, risa sard髇ica,
rigidez muscular y dificultad para hablar. Fue admitido
a la UCI con diagn髎tico de posible t閠anos y celulitis
en el pie derecho. Fue tratado con metronidazol, ciprofloxacin,
y midazolam mediante infusi髇 continua intravenosa. El 23
de abril, el paciente tuvo ataques epil閜ticos y falla respiratoria
que necesit?ventilaci髇 mec醤ica. Tambi閚 se le dio TIG
intramuscular (500 unidades) y Td (0.5 cc) en ese momento.
A pesar de la terapia con midazolam y de m醩 diazepam para
los ataques epil閜ticos, continuaron los espasmos en los
m鷖culos del paciente. Muri?el 27 de abril.
Caso 3.
El 10 de abril de 2002, un hombre de 76 a駉s de edad con
historial de hipertensi髇 se lesion?con una astilla en
su mano derecha. El 18 de abril el paciente experiment?
debilidad y disfagia, y al d韆 siguiente, trismo. En ese
momento, recibi?tratamiento para otitis media pero se neg?
a recibir la vacuna Td. Se desconoc韆 su historial de vacunaci髇
contra el t閠anos; nunca estuvo inscrito en el ej閞cito.
El 20
de abril, el paciente se present?en una SE con dificultad
para caminar, hablar y tragar. No le coment?al m閐ico de
ninguna lesi髇 en los d韆s anteriores. Fue tratado con una
inyecci髇 intramuscular corticosteroide y un antihistam韓ico.
El 21 de abril, el paciente solicit?atenci髇 en otra SE.
Fue admitido en la UCI con un diagn髎tico de t閠anos y fue
intubado como prevenci髇. El 22 de abril recibi?3,000 unidades
de TIG y comenz?a recibir metronidazol. Su condici髇 se
complic?por una neumon韆 Staphylococcus aureus sensitiva
a la meticilina y colitis seudomembranosa. Fue dado de alta
del hospital el 17 de junio .
Resumen
de los casos
Entre
enero de 1990 y abril de 2002, el DSPR recibi?reportes
de 20 casos de t閠anos ( la tasa promedio de incidencia
anual: 0.04 por 100,000 de la poblaci髇). De estos, 18 (90%)
fueron en hombres; la edad promedio fue de 70 a駉s de edad
(rango: 55--86 a駉s). Entre los 11 (55%) para los cuales
exist韆 informaci髇 adicional, ninguno ten韆 un historial
definitivo de vacunaci髇 anterior con toxoide antitet醤ico.
Cinco (25%) pacientes ten韆n historial de diabetes mellitus.
La tasa general de muerte fue de 68%.
Como resultado
de la escasez de Td que afect?a los Estados Unidos en los
a駉s 2000--2002, el DSPR instituy?un protocolo en marzo
de 2001 consistente con los lineamientos modificados para
uso de Td durante el per韔do de escas (3,4). Se le dio prioridad a las personas
que necesitaban profilaxis para control de una herida y
a las personas que anteriormente hab韆n recibido menos de
3 dosis de vacuna con t閠anos; vacunas rutinarias de refuerzo
de Td para los adolescentes y los adultos fueron diferidas.
La escasez redujo el uso de Td en Puerto Rico en un 67%
durante 2000--2001 (Programa de Inmunizaci髇 de Puerto Rico,
datos no publicados, 2002).
Como respuesta
a los recientes casos de t閠anos, el DSPR ha 1) seguido
record醤dole a los encargados de los cuidados de la salud
de que hay un mayor riesgo de t閠anos en las personas de
>=60 a駉s de edad y en quienes no tienen en su historial
la vacuna primaria contra el t閠anos; 2) promovido un aumento
en la disponibilidad de TIG para su uso profil醕tico y terap閡tico;
y 3) notificado a los m閐icos que la escasez de Td ya termin?
y que la Td est?disponible para su uso rutinario (5).
Reporte
de: JC Orengo, MD, Y Garc韆, MPH, A Rodr韌uez, MD,
J Rull醤, MD, Puerto Rico Dept of Health. MH Roper, MD,
P Srivastava, MS, TV Murphy, MD, Epidemiology and Surveillance
Div, National Immunization Program; F Alvarado-Ramy, MD,
Div of Applied Public Health Training, Epidemiology Program
Office, CDC.
Nota
Editorial:
El t閠anos
es una enfermedad poco com鷑 en los Estados Unidos; tras
la introducci髇 de la vacuna con toxoide antitet醤ico en
los a駉s 40, la incidencia general del t閠anos disminuy?
de 0.4 por cada 100,000 miembros de la poblaci髇 en 1947
a 0.02 durante la segunda mitad de los a駉s 90. La proporci髇
general entre los casos y las muertes disminuy?del 91%
al 11% durante el mismo per韔do. La mayor韆 de los casos
de t閠anos reportados entre 1989 y 1997 ocurrieron en personas
que no hab韆n completado la serie primaria de vacunaci髇
con toxoide antitet醤ico de 3 dosis o cuyo historial de
vacunaci髇 era incierto; no hubo muertes en personas que
recibieron la vacunaci髇 primaria contra el t閠anos (5--7; CDC, datos no publicados, 2002).
Los adultos
de >=60 a駉s de edad son quienes est醤 en un mayor riesgo
de t閠anos y de morir por causas relacionadas al t閠ano
(5--7). Entre 1998 y 2000, el 韓dice
promedio anual de t閠anos en las personas de >=60 a駉s
de edad fue de 0.03 con una proporci髇 de casos y muertes
de 31%, ambos m醩 de dos veces mayores a la de los adultos
de <60 a駉s de edad. Se cree que el mayor riesgo de t閠anos
debido a una mayor edad est?relacionado con una menor preponderancia
de inmunidad protectora en los grupos de edades mayores.
Los niveles de anticuerpos protectores contra el toxoide
tet醤ico disminuyen con la edad; para los 70 a駉s, s髄o
el 30% de la poblaci髇 est?protegida (8). Es posible que las personas
mayores nunca recibieron una serie inicial de vacunaci髇
o que no hayan recibido las vacunas de refuerzo Td subsecuentes.
Las mujeres tienen un riesgo considerablemente menor de
estar protegidas contra el t閠anos que los hombres (8) probablemente, en parte,
porque las mujeres tienen una menor probabilidad de haber
recibido una vacuna de refuerzo Td como resultado del servicio
militar.
La escasez
de Td entre 2000--2002 requiri?un aplazamiento de las vacunas
de refuerzo para los adolescentes y adultos. Sin embargo,
las dosis de refuerzo dadas como parte del control de una
lesi髇 y la administraci髇 de las series primarias en las
personas no vacunadas sigui?siendo una prioridad (3). Informes anteriores sobre casos
de t閠anos ocurridos en Estados Unidos durante la d閏ada
de los 80 y 90 indican que inclusive durante los per韔dos
en los que hab韆 amplia disponibilidad de Td , < 60%
de las personas para las cuales se indicaba la Td recib韆n
una dosis como parte del control de la herida (5--7).
Recomendaciones
para el uso de Td y TIG para el cuidado de una herida dependen
del tipo de la herida y del historial de vacunaci髇 del
paciente. Las personas que han recibido las series iniciales
de vacunaci髇 contra el t閠anos pero que no han recibido
una vacuna de refuerzo en los 10 a駉s anteriores a cualquier
herida, deben recibir una dosis de refuerzo. Las personas
que tienen heridas contaminadas con tierra, excremento o
saliva, con heridas profundas, o heridas con tejido necr髏ico
y que no han recibido una vacuna de refuerzo en los 5 a駉s
anteriores tambi閚 deben recibir una dosis de Td. Las personas
que nunca han recibido una vacuna contra el t閠anos o quienes
no conocen o est醤 inseguros sobre su historial m閐ico con
respecto a sus vacunas deben recibir la primera dosis de
una serie primaria en el momento en el que se presenten.
Estos pacientes tambi閚 deben recibir TIG (250 unidades
inyectadas en forma intramuscular en un lugar distante del
usado para administrar Td a menos que la herida sea superficial
y est?limpia, porque una dosis de Td en ausencia de una
vacuna previa contra el t閠anos no inducir?la producci髇
de los niveles protectores de anticuerpos. Se le debe administrar
TIG terap閡tico (3,000--6,000 unidades como 1 dosis) a cualquier
paciente que presente t閠anos tan pronto como sea posible
(9).
La mayor韆
de los casos de t閠anos y pr醕ticamente todas las muertes
asociadas con el t閠anos pueden prevenirse mediante una
adecuada vacunaci髇. Debido a que todas las heridas, inclusive
las menores y relativamente limpias, representan un riesgo
de t閠anos, los encargados de los cuidados de la salud deben
revisar el estatus de vacunaci髇 de todos los pacientes
y administrar la vacuna indicada de toxoide antitet醤ico
para mantener a sus pacientes totalmente protegidos (1,2).
.
Referencias
- CDC. Diphtheria, tetanus, and pertussis: recommendations
for vaccine use and other preventive measures---recommendations
of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP).
MMWR 1991;40(No. RR-10).
- CDC. Immunization of adolescents: recommendations
of the Advisory Committee on Immunization Practices, the
American Academy of Pediatrics, the American Academy of
Family Physicians, and the American Medical Association.
MMWR 1996;45(No. RR-13).
- Notice to Readers: Shortage of tetanus and diphtheria
toxoids. MMWR 2000;49:1029--30.
- Notice to Readers: Deferral of routine booster doses
of tetanus and diphtheria toxoids for adolescents and
adults. MMWR 2001;50:418, 427.
- Notice to Readers: Resumption of routine schedule
for tetanus and diphtheria toxoids. MMWR 2002;51:529--30.
- Prevots R, Sutter RW, Strebel PM, Cochi SL, Hadler S. Tetanus
surveillance---United States, 1989--1990. In: CDC Surveillance
Summaries (December 11). MMWR 1992;41(No. SS-8).
- Izurieta HS, Sutter RW, Strebel PM, et al. Tetanus
surveillance---United States, 1991--1994. In: CDC Surveillance
Summaries (February 21). MMWR 1997;46(No. SS-2).
- Bardenheier B, Prevots R, Khetsuriani N, Wharton M.
Tetanus surveillance---United States, 1995--1997. In:
CDC Surveillance Summaries (July 3). MMWR 1998;47(No.
SS-2).
- McQuillan
G, Kruszon-Moran D, Deforrest A, Chu SY, Wharton M. Serologic
immunity to diphtheria and tetanus in the United States.
Ann Int Med 2002;136:660--6.
- American
Academy of Pediatrics. Tetanus. In: Pickering LK, ed.
2000 Red book: report of the Committee on Infectious Diseases.
25th ed. Elk Grove Village, Illinois: American Academy
of Pediatrics, 2000:563--8.
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