Volumen 8: n.o 2, marzo de 2011
Anne R. Rentfro, PhD, RN; Jeanette C. Nino, MS; Rosa M. Pones, MPH, RN;
Wendy Innis-Whitehouse, PhD; Cristina S. Barroso, DrPH; Mohammed H. Rahbar,
PhD; Joseph B. McCormick, MD, MS; Susan P. Fisher-Hoch, MD, MBBS, MSc,
MRCPath
Citaci髇 sugerida para este art韈ulo: Rentfro
AR, Nino JC, Pones RM, Innis-Whitehouse W, Barroso CS, Rahbar MH, et al.
Adiposidad, marcadores biol骻icos de enfermedad y resistencia a la insulina
en adolescentes mexicoamericanos, 2004-2005. Prev Chronic Dis 2011;8(2):A40.
http://www.cy118119.com/pcd/issues/2011/mar/10_0006_es.htm. Consulta: [fecha].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducci髇
Las tasas de obesidad y sobrepeso, que con frecuencia derivan en diabetes
tipo 2, han aumentado dr醩ticamente en los ni駉s estadounidenses durante los
pasados 30 a駉s. Analizamos las asociaciones entre la resistencia a la
insulina y otros marcadores de enfermedad en una muestra de adolescentes
mexicoamericanos de una comunidad gravemente desfavorecida en la zona
fronteriza de Texas-M閤ico.
M閠odos
En este estudio descriptivo, analizamos los resultados de 325 estudiantes de una escuela de estudios secundarios superiores. Medimos
estatura, peso, circunferencia de la cintura, presi髇 arterial, glucosa
sangu韓ea y nivel de l韕idos; calculamos el 韓dice de masa corporal y
estimamos la resistencia a la insulina.
Resultados
Aproximadamente el 50% de la muestra (media de edad, 16 a駉s de edad) ten韆
sobrepeso o era obesa, y hab韆 un mayor n鷐ero de participantes obesos que
con sobrepeso. M醩 del 40% ten韆 una medida elevada de la circunferencia de
cintura y el 66% presentaba un nivel elevado de colesterol lipoproteico de
alta densidad. Estas caracter韘ticas ya se hallaban presentes en los
participantes m醩 j髒enes (12 a駉s de edad). Si bien solo el 1% de los
participantes ten韆 un nivel elevado de glucosa sangu韓ea en ayunas, el 27%
presentaba resistencia a la insulina y la mayor韆 de este grupo eran obesos
tambi閚. De manera similar, los participantes con una medida de la
circunferencia de cintura elevada ten韆n m醩 probabilidad de presentar
resistencia a la insulina que quienes ten韆n una cintura de medida normal.
Conclusi髇
Los participantes en esta muestra ten韆n resistencia a la insulina, un
poderoso predictor de diabetes. Dos marcadores, el colesterol lip韉ico de
baja densidad y la medida elevada de la circunferencia de cintura,
estuvieron fuertemente relacionados con la resistencia a la insulina; el
sustituto de la adiposidad central, la circunferencia de la cintura,
demostr?tener una fuerte asociaci髇. Identificamos en la muestra niveles
elevados de obesidad y marcadores de enfermedades futuras. Estos hallazgos
subrayan la necesidad de abordar la resistencia a la insulina, por lo menos
desde la adolescencia, para prevenir consecuencias adversas en la econom韆,
la sociedad y la salud.
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Introducci髇
Las tasas de obesidad y sobrepeso en ni駉s y adolescentes en los Estados
Unidos se triplicaron entre 1980 y 2002 y continuaron en ascenso hasta el
2006 (1,2). Debido a que la obesidad generalmente deriva en diabetes tipo 2,
la carga de esta enfermedad aumentar?en forma correspondiente (2-4). Los
hispanos tienen el doble de probabilidad de padecer diabetes tipo 2 que las
personas no hispanas de raza blanca (5). La diabetes tipo 2 pedi醫rica, que
en el pasado se consideraba una enfermedad rara, en la actualidad representa
casi un tercio de todos los casos de diabetes en ni駉s menores de 18 a駉s de
edad (6), y los adolescentes mexicoamericanos se ven afectados en forma
desproporcionada (7). A鷑 m醩, las tasas de diabetes tipo 2 son mayores en
las zonas fronterizas del sur de Texas que en ninguna otra 醨ea del estado o
de los Estados Unidos, y representan casi la mitad de los casos de diabetes
pedi醫rica en algunas zonas de Texas (8).
Tener sobrepeso o ser obeso, espec韋icamente el exceso de tejido adiposo
visceral, se asocia a la resistencia a la insulina (RI), que se considera un
precursor de la diabetes tipo 2 (9). La predisposici髇 gen閠ica tambi閚
contribuye a la RI, y las personas de origen mexicoamericano tienen un mayor
riesgo que los blancos no hispanos (10). Existen escasos par醡etros para
evaluar el riesgo entre adolescentes, pero la mayor韆 de los expertos
concuerdan que los ni駉s obesos que tienen anomal韆s metab髄icas mantienen
estos mismos patrones an髆alos en la adultez (4). A pesar de la
predisposici髇 reconocida, se sabe muy poco acerca de los predictores de
diabetes tipo 2, como la RI, en adolescentes mexicoamericanos sanos.
Los estudios han relacionado en forma constante los resultados de salud
desfavorables con el nivel socioecon髆ico bajo y la pobreza (11,12). A鷑 m醩,
independientemente de la edad o el grupo 閠nico, los estudios han vinculado
en forma constante la obesidad con la pobreza (13,14). Goodman y sus colegas
(15) determinaron que la RI era m醩 prominente en adolescentes de nivel
socioecon髆ico inferior comparados con los grupos de nivel socioecon髆ico
m醩 elevado. M醩 del 45% de los ni駉s viven por debajo del nivel de pobreza
federal en la zona fronteriza de Texas-M閤ico, en comparaci髇 con el 31% en
Texas y el 28% en los Estados Unidos (16,17). Establecimos y analizamos las
caracter韘ticas metab髄icas, socioecon髆icas y antropom閠ricas en una
muestra de adolescentes mexicoamericanos residentes de la zona fronteriza
Texas-M閤ico, en uno de los condados m醩 pobres de los Estados Unidos (18).
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M閠odos
Realizamos un estudio multisectorial de 325 adolescentes alumnos de una
escuela secundaria superior localizada en el extremo sur de la zona
fronteriza Texas-M閤ico, en la ciudad de Brownsville, estado de Texas, con
una poblaci髇 de 177,112 (16). Utilizamos una muestra de conveniencia
debido a que la escuela y el proceso de consentimiento limitaron el acceso a
los estudiantes.
Extrajimos la muestra del grupo de alumnos de los grados 9.o
al 12.o matriculados en 1 de las 5 escuelas secundarias
superiores del distrito escolar. Los 2,064 alumnos del estudio comprend韆n
el 19% del total de los estudiantes matriculados del distrito (11,020) (19)
y representaban al distrito desde el punto de vista socioecon髆ico y
demogr醘ico. La mayor韆 de los alumnos de las 5 escuelas secundarias
superiores del distrito eran mexicoamericanos (98% autorreportado por los
padres) (19); el 99% reun韆 los requisitos para participar de los programas
de comidas en las escuelas financiados por el gobierno federal (16,18,19).
El Comit?de protecci髇 de participantes humanos en investigaciones del
Centro Houston de Ciencias M閐icas de la Universidad de Texas, la junta de
revisi髇 institucional para la protecci髇 de participantes humanos de
investigaciones de la Universidad de Texas en Brownsville y la Universidad
de Texas Southmost y la junta directiva del distrito escolar aprobaron el
protocolo. Antes de la recopilaci髇 de los datos, obtuvimos el
consentimiento por escrito de cada participante y de uno de los padres o del
tutor legal.
Reclutamiento
En las reuniones obligatorias del cuerpo docente, presentamos la
informaci髇 acerca del estudio. En segunda instancia, los docentes invitaron
a los miembros del equipo del estudio a sus salones de clase. Los
administradores permitieron el acceso solo a los cursos electivos que ten韆n
objetivos relacionados con la salud (p. ej. desarrollo evolutivo infantil,
ocupaciones laborales del campo de la salud, Junior Reserve Officer
Training Corps o cuerpo de reserva juvenil del ej閞cito en entrenamiento),
que abarcaban a menos de la mitad del cuerpo estudiantil. Adem醩 de realizar
las presentaciones, el equipo del estudio hizo la promoci髇 del estudio en
ferias de salud, mesas de informaci髇 en zonas de mucho tr醘ico, folletos y
anuncios dirigidos al p鷅lico.
El personal del estudio mantuvo su presencia en la escuela
durante la fase de recopilaci髇 de datos. Si bien las autoridades escolares
dieron su apoyo, prohibieron que los alumnos dejaran de asistir a las clases
para participar. En su lugar, la enfermera de la escuela y el coordinador
del estudio fijaron las citas. Los participantes tomaban parte en el estudio
antes del horario de comienzo de las clases o durante su tiempo libre. El
coordinador del estudio y el investigador principal recopilaron los datos (tomaron
muestras de sangre en ayunas y midieron estatura, peso y circunferencia de
cintura). Los participantes reprogramaban su cita si llegaban sin estar en
ayunas. Despu閟 de tomar las medidas en ayunas, los participantes recib韆n
jugo y galletas saladas. La enfermera de la escuela coordinaba servicios de
consejer韆 y seguimiento para los casos que ten韆n valores antropom閠ricos
an髆alos.
La muestra incluy?estudiantes entre 15 y 18 a駉s de edad. Se excluy?a
los estudiantes que autorreportaron embarazo o afecciones f韘icas que
pudieran influir en las medidas antropom閠ricas, como amputaciones. Los
participantes se presentaban en la enfermer韆 para la recopilaci髇 de datos.
Los datos se recopilaron de manera prospectiva en 325 participantes (tasa de
participaci髇 del 16%), de lunes a viernes, entre febrero del 2004 y marzo
del 2005, excepto durante los meses de verano, cuando la escuela estaba
cerrada.
Mediciones
Los alumnos autorreportaban la edad, la fecha de nacimiento, el grado
escolar y el grupo 閠nico. Categorizamos las edades como adolescencia
temprana (<15 a駉s de edad), adolescencia media (15-17 a駉s de edad) y
adolescencia tard韆 (>17 a駉s de edad).
Usamos equipos y m閠odos est醤dar para medir el peso y la estatura. Los
participantes se quitaban los zapatos y se paraban, inm髒iles, sobre una
balanza electr髇ica port醫il con los pies ligeramente separados y el peso
distribuido equitativamente. Registramos la estatura con un estadi髆etro
port醫il, donde los estudiantes se paraban erguidos, sin respirar y con la
mirada hacia adelante. Calculamos el 韓dice de masa corporal (IMC) como el
peso en kilogramos dividido por la estatura en metros cuadrados (kg/m2).
Clasificamos con sobrepeso a
los participantes con un IMC en el percentil 85 y hasta por debajo del
percentil 95, por edad y sexo, y como
obesos a aquellos con un IMC en
el percentil 95 o por encima del mismo, seg鷑 las tablas de crecimiento de
los Centros para el Control y la Prevenci髇 de Enfermedades (20).
Determinamos la adiposidad central con la medida de la circunferencia de
cintura, para lo cual los participantes permanec韆n de pie, respirando
normalmente. Usamos los c醠culos de Fern醤dez y sus colegas (21) de los
percentiles de la circunferencia de cintura para adolescentes
mexicoamericanos por edad, sexo y estatura, que provienen de la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrici髇. Consideramos como elevada a la medida de la
circunferencia de cintura que correspondi?al percentil 75 o estaba por
encima del mismo, seg鷑 edad, sexo y estatura (21).
Medimos la presi髇 arterial seg鷑 el protocolo del Fourth Report on
the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children
and Adolescents (Cuarto Informe sobre Diagn髎tico, Evaluaci髇 y
Tratamiento de la Hipertensi髇 en Ni駉s y Adolescentes) (22). Para el
an醠isis, usamos la media de 2 valores sist髄icos tomados por el mismo
examinador, con un intervalo de pocos minutos. De acuerdo con los est醤dares
del Programa Nacional de Educaci髇 sobre la Hipertensi髇 que representan el
sexo, la edad y la estatura, consideramos como elevada a la presi髇 arterial
sist髄ica ubicada en el percentil 90 o por encima del mismo (22).
Despu閟 de que los participantes ayunaron por 10 horas, les extrajimos
sangre para medir glucosa sangu韓ea, insulina y l韕idos en ayunas. Usamos
equipos y m閠odos est醤dar para determinar los niveles de glucosa sangu韓ea
e insulina. Usamos la ecuaci髇 para la resistencia a la insulina del modelo
de evaluaci髇 de la homeostasis para calcular la resistencia a la insulina (HOMA-IR
por sus siglos en Ingles)
(23,24). Tambi閚 usamos equipos est醤dar para medir l韕idos s閞icos,
incluidos triglic閞idos, colesterol total, lipoprote韓as de alta densidad (colesterol
HDL) y lipoprote韓as de baja densidad (colesterol LDL).
Nos guiamos por los Est醤dares para la Atenci髇 M閐ica del 2010 de la
Asociaci髇 Americana de Diabetes para definir los valores de glucosa
sangu韓ea en ayunas: elevada hasta por lo menos 7.0 mmol/L e intolerancia a
la glucosa en ayunas para los valores entre 5.6 y 6.9 mmol/L. Definimos la
RI seg鷑 HOMA-IR de por lo menos 3.16 (23). Consideramos como elevados los
valores de los triglic閞idos de por lo menos 11.1 mmol/L (transformaci髇
logar韙mica para el an醠isis) (26,27). Para los an醠isis, usamos los puntos
de corte para HDL, LDL y colesterol total en adolescentes recomendados por
el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
(Panel de Tratamiento para Adultos del Programa Nacional de Educaci髇 sobre
el Colesterol) (26,27).
An醠isis
No se elimin?ninguna observaci髇 debido a valores faltantes; sin embargo,
especificamos denominadores donde faltaron valores para variables
individuales. Para los an醠isis univariados, modelos de regresi髇 log韘tica
separados usaron la RI como variable dependiente; el IMC, la medida de la
circunferencia de cintura, la edad, el sexo, el colesterol HDL, el
colesterol LDL, los triglic閞idos y el colesterol total fueron las variables
independientes. Por medio de la regresi髇 log韘tica multivariada, con la RI
como variable dependiente, se controlaron los factores potenciales de
confusi髇 y modificaci髇 de los efectos. Para realizar los an醠isis
utilizamos la versi髇 9.1.3 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary,
Carolina del Norte).
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Resultados
Participaci髇
De un total de 2,064 estudiantes matriculados, 337 adolescentes aceptaron
participar; 325 acudieron a 1 cita de examen m閐ico para la recopilaci髇 de
datos. Usamos protocolos est醤dar con llamadas telef髇icas como
recordatorios e intentos de volver a fijar las citas que faltaron. Los
valores faltantes generalmente se derivaron de la imposibilidad de obtener
un volumen de muestra suficiente o de ex醡enes m閐icos incompletos. Doce
participantes no acudieron a sus citas. Luego de 5 intentos para volver a
fijar las citas, retiramos del estudio a esos participantes.
De los 325 adolescentes, el 65% (n = 211) eran de sexo femenino, el 92%
(n = 298) report?ser de origen mexicoamericano y el 66% (n = 213) report?
que los 4 abuelos hab韆n nacido en M閤ico. La mayor韆 de los participantes (edad
promedio de 16 a駉s) cursaban el 9.o (43%) o el 10.o
(25%) grado, en comparaci髇 con las matr韈ulas del distrito para 9.o
y 10.o grados de 37% y 28%, respectivamente.
La mitad de los participantes fueron categorizados como obesos o con
sobrepeso. Los obesos representaban la proporci髇 mayor, un 27% (33% sexo
masculino, 24% sexo femenino). M醩 de un tercio de los participantes ten韆n
medidas de la circunferencia de cintura que indicaban adiposidad central.
Marcadores biol骻icos de resultados de salud adversos
Los valores metab髄icos an髆alos eran una ocurrencia regular dentro de
este grupo de adolescentes que, de otra manera, ser韆n considerados sanos
(Tabla 1). Los
participantes obesos ten韆n una probabilidad 10 veces mayor de presentar RI
frente a los participantes que no eran obesos (Tabla
2). Los participantes con sobrepeso ten韆n una probabilidad 2.7 veces
mayor de presentar RI frente a los que no ten韆n sobrepeso. Si bien es
significativa, la relaci髇 del colesterol total con la RI result?una de las
conexiones m醩 d閎iles indicadas en la etapa univariada. La adiposidad
central mostr?de manera constante una estrecha relaci髇 con la RI. Entre
los participantes con una medida elevada de la circunferencia de cintura, el
53% present?RI, en comparaci髇 con el 10% de los participantes con una
medida normal de la circunferencia de cintura. Por lo tanto, la medida de la
circunferencia de cintura estaba fuertemente relacionada con la RI y
contribuy?a identificar a los adolescentes de esta muestra que ten韆n el
riesgo mayor de diabetes tipo 2. No hallamos una relaci髇 significativa
entre la RI y el sexo, la edad o la glucosa sangu韓ea en ayunas.
Sobre la base de estos hallazgos, probamos a la RI como la variable de
resultado en un modelo multivariado con la medida de la circunferencia de
cintura y el colesterol HDL (Tabla 2). La edad, el sexo y el IMC
permanecieron en el modelo debido a su relaci髇 con la RI en otras
poblaciones, aunque el IMC se correlacion?con la medida de la
circunferencia de cintura (r2 = 0.60; P
< .001). En el modelo multivariado se excluyeron el colesterol total, los
triglic閞idos y el colesterol LDL, debido a la d閎il relaci髇 indicada en el
an醠isis univariado y porque estos valores lip韉icos covar韆n de manera
inversa con el colesterol HDL. Debido al n鷐ero prominente de participantes
con colesterol HDL elevado (66%), que se considera modificable mediante el
uso de intervenciones no farmacol骻icas de actividad f韘ica, est?variable
permaneci?en el modelo. En el modelo multivariado, la relaci髇 entre RI con
sexo o edad continu?siendo no significativa. Los participantes con medidas
de la circunferencia de cintura y valores de HDL elevados ten韆n m醩
probabilidad de presentar RI que quienes ten韆n valores normales.
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Discusi髇
Si bien tienen una predisposici髇 a la diabetes, los adolescentes
mexicoamericanos han estado subrepresentados en los estudios de exploraci髇
de marcadores predictores de RI para obtener evidencias cient韋icas sobre la
prevenci髇 de la diabetes tipo 2. Los adolescentes de nuestro estudio ten韆n
casi el doble de probabilidad de ser obesos en comparaci髇 a los
adolescentes mexicoamericanos a nivel nacional (2). De hecho, los
participantes obesos sobrepasaron en n鷐ero a los participantes con
sobrepeso. El IMC mayor registrado de 49.9 kg/m2 se馻la la
naturaleza extrema de la obesidad en esta muestra. A鷑 m醩, los adolescentes
de sexo masculino en nuestro estudio ten韆n la misma probabilidad de tener
sobrepeso que las adolescentes de sexo femenino y presentaban la misma tasa de RI (27%). Sin
embargo, los varones de esta muestra ten韆n tasas de obesidad superiores a
las de las ni馻s. La falta de una relaci髇 significativa entre la RI y la
glucosa sangu韓ea en ayunas de esta muestra puede reflejar la baja tasa de
valores an髆alos de glucosa sangu韓ea en ayunas. Con la RI cr髇ica, la
transici髇 a la intolerancia a la glucosa en la diabetes tipo 2 sucede en
forma gradual.
Los adolescentes en esta muestra presentaron obesidad, RI y anomal韆s
metab髄icas a tasas usualmente asociadas a adultos mayores. Los expertos
recomiendan programas de prevenci髇 y detecci髇 e intervenciones de estilo
de vida para la diabetes tipo 2 en ni駉s y adolescentes (28,29). Es m醩
probable que los adolescentes con mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 se
encuentren entre los que presentan RI a una edad temprana.
El punto de corte de Keskin y sus colegas (23) identific?a los
adolescentes obesos que presentaron RI. El uso de los tertiles y cuartiles
superiores para los puntos de corte de nuestra muestra result?en una RI
elevada de 33 y 25% respectivamente. Los valores HOMA-IR del tertil superior
(2.92) y del cuartil superior (3.36) HOMA-IR fueron m醩 altos que los
resultados del tertil y el cuartil de Keskin. Estos c醠culos proporcionaron
un mayor soporte para el uso de los puntos de corte de Keskin en
adolescentes. Los an醠isis de regresi髇 m鷏tiple que exploran las relaciones
cuando la RI sube pueden brindar un enfoque de mayor sensibilidad para
explorar los predictores en participantes dentro del rango normal de RI, m醩
que identificar las relaciones entre factores asociados solo al grupo afuera
de ese rango.
Si bien el IMC por edad y sexo para ambas categor韆s de participantes,
obesos y con sobrepeso, tuvo una relaci髇 significativa con la RI en un
an醠isis univariado, la significancia desapareci?con el an醠isis
multivariado. Una posible explicaci髇 es que el IMC refleja un tipo de
relaci髇 cuando se lo considera aislado, pero la relaci髇 se debilita dentro
del contexto de predictores m醩 poderosos. Otros estudios de adolescentes
proporcionan soporte para la utilizaci髇 de la medida de la circunferencia
de cintura como un marcador adicional de riesgo para enfermedades
metab髄icas tempranas (30-32). La fuerte relaci髇 entre el colesterol HDL
bajo y la RI tambi閚 contribuy?a identificar a los participantes que
presentaban el riesgo mayor de enfermedad. Los perfiles de riesgo de
enfermedad que presentan el colesterol HDL son menos comunes en los estudios
de adolescentes que los perfiles de riesgo que presentan medidas de la
circunferencia de cintura o colesterol HDL (33,34). Nuestros an醠isis
proporcionan soporte para la contribuci髇 de la medida de la circunferencia
de cintura y el colesterol HDL a los perfiles de riesgo de los adolescentes.
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Los adolescentes presentan un
desaf韔 particular en entornos no cl韓icos, como las escuelas, cuando se
requiere la realizaci髇 de ayuno nocturno para la venipunci髇. Los varones
constitu韆n el 51% de las matr韈ulas del cuerpo estudiantil; sin embargo, de
manera similar a otros estudios, particip?la mitad de los varones (35%) en
relaci髇 a las ni馻s (65%). Los datos se recopilaron de 1 sola escuela de
las 5 que pertenecen al distrito. Los requerimientos administrativos para la
participaci髇 de los estudiantes fuera del horario de clases, la limitaci髇
a clases de educaci髇 sobre temas de salud con pocos alumnos inscritos y el
permitir el acceso a adolescentes que probablemente estaban m醩 interesados
en un estilo de vida saludable, posiblemente gener?una sobrerrepresentaci髇
de adolescentes m醩 activos y menos obesos y un sesgo hacia la subnotificaci髇 de la obesidad y los trastornos relacionados. La falta de
puntos de corte establecidos para adolescentes mexicoamericanos present?una
limitaci髇 adicional. El dise駉 descriptivo no experimental que seleccion?
una escuela espec韋ica en 1 ciudad limita la generalizaci髇 de estos
hallazgos. De todas maneras, en general nuestros hallazgos indican la
necesidad de estudios similares en otras poblaciones de adolescentes
mexicoamericanos y de otros grupos 閠nicos, particularmente de aquellos que
residen en localidades con caracter韘ticas singulares.
Este estudio explora la relaci髇 entre adiposidad, marcadores biol骻icos
de enfermedad y RI en una muestra de adolescentes mexicoamericanos de uno de
los distritos escolares m醩 pobres de los Estados Unidos. Nuestros hallazgos
ofrecen soporte adicional para la existencia de una relaci髇 entre la RI y
la obesidad y los marcadores de enfermedad en adolescentes mexicoamericanos
e indican la necesidad de normas estatales y escolares continuas para
abordar la obesidad epid閙ica desde una perspectiva basada en la poblaci髇.
Son necesarios los estudios intervencionales prospectivos para prevenir la
obesidad y las enfermedades relacionadas con esta afecci髇 en regiones
pobladas por mexicoamericanos y en zonas de gran pobreza.
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Agradecimientos
Este estudio fue patrocinado con la subvenci髇 n.o P20
MD000170-05 del Centro Nacional de Salud de las Minor韆s y Disparidades de
Salud de los Institutos Nacionales de Salud, que se ubica en el predio
regional de Brownsville de la Facultad de Salud P鷅lica de la Universidad de
Texas y del Programa Fronteras Saludables 2010 del Departamento de Servicios
de Salud de Texas.
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Datos sobre los autores
Autora responsable de la correspondencia: Anne R. Rentfro, PhD, RN,
University of Texas at Brownsville and Texas Southmost College, Nursing
Department, 80 Fort Brown, Brownsville, TX 78520. Tel閒ono: 956-882-5070.
Correo electr髇ico: anne.rentfro@utb.edu.
Afiliaciones de los autores: Jeanette C. Nino, Cristina S. Barroso,
Joseph B. McCormick, Susan P. Fisher-Hoch, Universidad de Texas en
Brownsville, Brownsville, Texas; Rosa M. Pones, Distrito Escolar
Independiente de Brownsville, Brownsville, Texas; Wendy Innis-Whitehouse,
Universidad de Texas-Panamericana, Edinburg, Texas; Mohammad H. Rahbar,
Universidad de Texas en Houston, Houston, Texas. La Sra. Nino tambi閚 est?
afiliada a la Universidad de Texas Southmost.
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